Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria

Farmacologia

Anno accademico 2008/2009

• Anestesiologia, farmacologia e chirurgia orale (M0923)

Sommario insegnamento

• Obiettivi formativi
• Programma
• Testi consigliati e bibliografia
• Strumenti didattici

Obiettivi formativi

Programma

La legge 409 del 24 luglio 1985, all’articolo 2, stabilisce che: ”formano oggetto della Professione dell’Odontoiatra le attività inerenti alla diagnosi ed alla terapia di malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti, nonché alla prevenzione ed alla riabilitazione odontoiatrica. La stessa legge precisa che: “gli odontoiatri possono prescrivere tutti i medicamenti necessari all’esercizio della loro professione”.  Per quanto riguarda il comma relativo alla prescrivibilità dei farmaci, la norma è certamente generica e richiede che si faccia riferimento, almeno in senso indicativo, alla prassi che ha portato all’identificazione di alcune classi di farmaci più comunemente necessari alla professione odontoiatrica quali principalmente gli analgesici-antinfiammatori, gli anestetici locali, e gli antibiotici attivi sulla flora patogena del cavo orale. Per quanto riguarda l’uso degli anestetici è necessario inoltre precisare che è prassi italiana procedere ad anestesie locali nell’ambulatorio odontoiatrico, mentre è ovvio che per ogni altra procedura che comporti il rischio di reazioni sistemiche si debba fare riferimento alla stretta competenza dello specialista in anestesiologia. Sembra comunque chiaro che all’odontoiatra non compete la prescrizione di farmaci per la terapia di malattie non odontoiatriche, il cui uso potrebbe anzi configurare una responsabilità di abuso professionale. Secondo un’interpretazione strettamente medico-legale, gli stessi farmaci stupefacenti (per. es. gli analgesici oppiacei), non essendo il loro uso espressamente previsto dalla legge 409/85, dovrebbero essere considerati non prescrivibili dall’odontoiatra. La preclusione all’uso di farmaci non strettamente pertinenti la professione odontoiatrica, non è ovviamente sostenibile nel caso delle emergenze che possono intervenire nell’attività professionale odontoiatrica e che possano comportare danno grave o pericolo di vita per il paziente. In tali situazioni anzi, il mancato uso di farmaci di emergenza (cardiotonici, broncodilatatori, anti-shock, ecc.) potrebbe comportare precise responsabilità di ordine legale ed etico. Stante tale situazione normativa, è evidente che il ruolo dell’insegnamento della farmacologia nel corso di laurea in Odontoiatria ha in comune con quello di Medicina e Chirurgia il settore della Farmacologia Generale, che fornisce la basi irrinunciabili dei principi generali delle interazioni fra sostanze esogene e cellule viventi, ma si differenzia nettamente nel settore della Farmacologia Speciale almeno per i seguenti aspetti:-    maggiore settorialità, dovendo identificare e mirare in misura prioritaria alle famiglie di farmaci strettamente necessari alla professione odontoiatrica;-   maggiore contenuto professionalizzante, perché per tali famiglie è necessario conferire non solo gli elementi preclinici di base, ma anche gli aspetti pratici relativi all’uso dei farmaci nello specifico settore odontoiatrico; è da tenere presente infatti che la farmacologia è l’unico insegnamento su l’uso dei farmaci nel curriculum formativo dell’Odontoiatra. È opportuno pertanto che il corso di farmacologia per Odontoiatria non consista semplicemente in un condensato di Farmacologia medica, ma che si configuri piuttosto come un corso mirato agli aspetti farmaco terapeutici di specifico interesse odonto-stomatologico.Tutto ciò senza rinunciare alla necessità di esulare dal settore dei farmaci strettamente professionali per fornire, preferibilmente in raccordo con le discipline cliniche e con l’anestesiologia, le basi scientifiche e fisio-patologiche per l’impiego dei farmaci almeno nelle più frequenti emergenze medico-chirurgiche.  

Modulo didattico 1 – Farmacologia generale e molecolare

• Interazioni farmaco-recettore e metodi di studio.
• Teorie recettoriali; curve graduate concentrazione-risposta; agonisti, antagonisti ed agonisti parziali.
• Significato di specificità e misure di potenza, efficacia ed affinità di un farmaco.
• Struttura e funzione dei recettori a proteine G, dei recettori-canale e dei recettori intra-cellulari;
• Meccanismi di traduzione recettoriale.
• Enzimi di interesse fisiologico come punto di attacco di farmaci.
• Misura della variabilità di una risposta ad un farmaco nella popolazione
• Analisi di fenomeni tutto o nulla; valutazione della tossicità dei farmaci: dose tossica 50.
• Significato e utilità  dell'indice terapeutico.
• Fenomeni di adattamento della popolazione recettoriale: up- e down-regulation.

Conoscenze propedeutiche necessarie:

Nozioni di biochimica relative ai secondi messaggeri ed ai meccanismi biochimici di trasduzione del segnale, ai meccanismi di regolazione intracellulare degli ioni calcio ed al loro ruolo nell'accoppiamento stimolo-secre­zione e stimolo-contra­zione ed alla cinetica di Michaelis-Menten.

Nozioni di statistica medica relative alle curve di popolazione ed ai relativi parametri (mediana, deviazione standard, ecc.).

Livello di approfondimento

Analogo a quello proprio del corso per Medicina e Chirurgia, con limitazione degli argomenti a quelli da considerare propedeutici ai settori della farmacologia speciale pertinenti la preparazione odontoiatrica. Per esempio: recettori a proteine G, recettori canale, e recettori intracellulari, ma non recettori per i fattori di crescita. 

Modulo didattico 2 - Farmacocinetica

• Processi di biotrasporto implicati nell'assorbimento dei farmaci e dei tos­sici attraverso le membrane cellulari.
• Vie di somministrazione dei farmaci e loro caratteristiche. Biodisponi­bilità.
• Distribuzione dei farmaci nell'organismo, passaggio attraverso le barriere cellulari, legame farmacoproteico, volume apparente di distribuzione.
• Processi di biotrasformazione e di bioattivazione, ruolo dei citocromi P450, induzione ed inibizione enzimatica.
• Processi di escrezione renale ed extrarenale dei farmaci, concetto di clearance
• Cinetiche di primo ordine e di ordine 0, tempo di dimezzamento.
• Significato dell'emivita plasmatica e della clearance di un farmaco nella determinazione della posologia.
• Meccanismi di possibile interazione fra farmaci di carat­tere chimico-fisico, cinetico, farmacodinamico e funzionale

Conoscenze propedeutiche necessarie

Conoscenze di biologia cellulare sulla struttura e funzioni della cellula e struttura della membrana cellulare. Conoscenze di chimica sulle reazioni chimiche di ossidazione, idrolisi, riduzione e coniugazione, su la costante di dissociazione acida e sull’equazione di Henderson-Hasselbach. Nozioni di fisiologia degli organi emuntori con particolare riguardo alla funzione renale.  

Livello di approfondimentoAnalogo a quello del corso per Medicina e Chirurgia. Visto che l’estensione del corso non consente di passare in rassegna una per una le possibili interazioni negative con farmaci di uso non prettamente odontoiatrico, è importante che in questo modulo vengano adeguatamente sottolineati i meccanismi mediante i quali tali interazioni possono verificarsi.  

Modulo 2 bis – Risposte anomale ai farmaci

• Farmaco-allergia, idiosincrasia, tolleranza, tachifilassi, adattamenti recettoriali.
• Fattori che influenzano la risposta ai farmaci (età, patologia degli organi emuntori). 

 Conoscenze propedeutiche necessarie

Nozioni di immunologia su reazione antigene-anticorpo e classificazione di Gell e Coombs. Principi generali di genetica, processi di espressione genica.  Livello di approfondimentoMirato prevalentemente alla farmacoallergia come possibile incidente nel corso della professione odontoiatrica. Appena cenni sugli altri tipi di risposta anomala (per es. tolleranza ed isdiosincrasia), meno rilevanti per i farmaci di uso odontoiatrico. Accento sull’influenza dell’età senile e della patologia degli organi emuntori. 

Modulo didattico 3 – Farmacologia speciale odontoiatrica

FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO

• Interferenze farmacologiche sulla sintesi, l'immagaz­zinamento, il catabolismo, e la liberazione dei neurotrasmettitori dei sistemi colinergico ed adrenergico.
• Recettori colinergici e loro ruolo funzionale; farmaci agonisti ed antagonisti dei recettori colinergici
• Recettori adrenergici e loro ruolo funzionale; farmaci agonisti ed antagonisti dei recettori adrenergici.
• Amine simpaticomimetiche dirette, indirette e miste e rispettivi profili recettoriali.

Conoscenze propedeutiche necessarie.

Conoscenze di anatomia e fisiologia sull’organizzazione morfo-funzionale del sistema nervoso autonomo e sulla funzione sinaptica.

Conoscenze di biochimica sulla biosintesi dei neurotrasmettitori. 

Livello di approfondimento

Analogo a quello per il corso di Medicina e Chirurgia per quanto riguarda l’inquadramento generale, la topografia e la funzione dei diversi recettori. Minore approfondimento sui farmaci non prettamente odontoiatrici (es, ganglioplegici, a-bloccanti, anticolinesterasici), o di stretta pertinenza specialistica anestesiologica (succinilcolina, curari competitivi). Maggiore attenzione a farmaci di possibile impiego in odontoiatria ed in preanestesia come l’atropina, di uso prettamente odontoiatrico come le amine simpaticomimetiche, o potenzialmente utili per la terapia di emergenze (b2 agonisti come broncodilatatori).  

ANESTETICI LOCALI

• Anestetici locali esterei ed amidici
• Criteri differenziali di tipo cinetico fra i vari anestetici locali
• Tossicità degli anestetici locali; interazioni fra anestetici locali ed altri farmaci.
• L’associazione anestetici locali-amine simpaticomimetiche: vantaggi e limiti

 Conoscenze propedeutiche necessarie

Fisiologia della trasmissione dell'impulso nervoso; potenziale d’azione del nervo; canali ionici transmembrana e relative cinetiche; arrangiamento strutturale dei nervi sensitivi. 

Modulo didattico 4 – Farmaci antinfettivi di impiego odontoiatrico

• Concetti di farmacocinetica applicati alla terapia antibiotica
• Il problema della resistenza ai chemio-antibiotici ed i relativi meccanismi.
• Antibiotici di prima scelta odontostomatologica: beta-lattamine, macrolidi, fluorochinoloni.
• Antibiotici di seconda scelta odontoiatrica: tetracicline, clindamicina, metronidazolo.
• Antimicotici limitati a quelli per uso topico nel cavo orale: macrolidi polienici, imidazolici.

Conoscenze propedeutiche necessarie

Concetti di microbiologia relativi ai patogeni, con particolare riguardo ai patogeni del cavo orale.

Livello di approfondimento

Il modulo non prevede antibiotici, quali cloramfenicolo ed aminoglucosidici, che non trovano correntemente impiego nella patologia del cavo orale. Massimo approfondimento invece per quelli di prima e di seconda scelta odontoiatrica, inclusi criteri di scelta, spettro, indicazioni ed interazioni farmacologiche.   

Modulo didattico 5 – Farmaci per le emergenze medico-chirurgiche in odontoiatria

• Farmaci per il trattamento delle sindromi emorragiche
• Farmaci per il trattamento di emergenza dell’arresto cardio-circolatorio
• Farmaci per il trattamento di emergenza delle sindromi respiratorie bronco-costrittive
• Farmaci per il trattamento di emergenza della sincope vaso-vagale
• Farmaci per il trattamento di emergenza della sindrome ipertensiva
• Farmaci per il trattamento di emergenza delle manifestazioni di ischemia miocardica
• Farmaci per il trattamento di emergenza dello shock e delle sindromi anafilattiche
• Farmaci per il trattamento di emergenza dell’ipoglicemia
• Prontuario farmaceutico del pronto soccorso nell’ambulatorio odontoiatrico.
• Tossicologia da materiali

Aspetti organizzativi

In considerazione del fatto che il Corso di Farmacologia è collocato fra le materie propedeutiche alla fine del secondo anno, ed è destinato quindi ad un’utenza che non ha ancora recepito i concetti relativi all’ambito propriamente clinico, questo modulo potrebbe essere utilmente scorporato dal Corso di Farmacologia vero e proprio, per trovare collocazione nel triennio clinico sotto forma di conferenze farmacologico-cliniche organizzate ad hoc con l’intervento del Clinico e possibilmente dell’Anestesista rianimatore accanto al Farmacologo. 

Conoscenze propedeutiche necessarie:

Concetti relativi alla fisiopatologia ed alla clinica delle sindromi considerate. 

Livello di approfondimento

Massimo, accompagnato possibilmente dalla conoscenza teorico-pratica delle manovre rianimatorie utilizzabili, e con l’obiettivo di arrivare ad una programmazione ragionata dei farmaci da tenere in ambulatorio per fronteggiare possibili emergenze medico chirurgiche.

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